激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变

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  摘要:备受各方关注的医疗体制改革仍所处引而待发阶段,其中医疗服务与医疗保障市场化是医改的核心难题。然而医疗市场的特殊性及其内生的高昂交易成本,却极易成为医疗市场各参与方实现自身利益最大化的工具。多样化的市场底部形态使政策设计对参与方行为既会产生激励也机会产生扭曲,从而意味着着分析制度失范,最终引发制度变迁。本文梳理了建国以来各部委、国务院和心央所颁布的医疗制度相关文件,以医疗制度变迁中激励机制安排为线索,将我国医疗保障制度分为公费医疗、市场化导向和市场失范六个阶段,并对每一阶段医疗体制的关键难题进行了分析。本文认为财政约束、医疗改革的路径依赖和利益集团是深化医疗制度改革的限制因素,由此提出矫正激励机制、引入竞争降低成本、统筹社会保障体制和完善社会医疗保险的政策建议。

  关键词:医疗改革;激励机制;财政负担;制度变迁

  一、医疗保障制度改革的核心难题

  医疗卫生改革成败及出路的大讨论无疑是近年社会公共领域的一件大事。30003年SARS的大规模流行,引发了全体国民对沉寂多年的公共卫生的深切关注。30005年国务院发展研究中心的报告和卫生部门的表态,更使医疗卫生制度改革成为举国关注和争论的焦点。

  对现行医疗卫生体制所处的难题批评主要集中在两点。其一公共卫生绩效差,公共卫生体系萎缩,尤其农村的三级防护体系基本瓦解。另一个 广为引用的证据是世界卫生组织在30000年对19另一个 成员国卫生绩效评估排序中,中国仅居144位。其二是卫生资源配置显失公平性。

  本身不公平性主要体现在以下六个方面:(1)医疗保障覆盖面窄。我国传统的医疗保障制度只适用于机关事业单位的工作人员、国有企业及累积集体企业的职工,“城镇职工基本医疗保险现在只覆盖23%的城镇人口”(王绍光,30005);城镇许多劳动者,怪怪的是非公有制企业劳动者,如私营企业职工、累积外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有 基本医疗保障。(2)城乡、地区间居民卫生资源占有程度差距巨大。卫生资源集中于城市和东部发达地区,绝大多数农村人口匮乏足够的社会医疗保障。(3)不同群体间卫生资源占有程度显著不同。在医疗服务利用方面,有医疗保险的人与没有 医疗保险的人之间,富人与穷人之间的差距在不断扩大。医疗制度改革后,城镇居民中的许多弱势群体也脱离了基本医疗保障,本身群体的生老病死基本上由个体或家庭承担,而恰恰是本身群体承担能力极其有限。快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保障覆盖率,使看病就医成为绝大多数城乡居民的沉重负担,无钱看病和因病返贫难题时有所处(许陵,30005)。

  在最初的论争中,对医疗卫生改革的思路习惯上被归纳为“政府派”和“市场派”①。政府主导的改革思路可不都可不里能归结为:(1)主要由政府来举办多数医疗卫生机构,为全民提供廉价的医疗卫生服务;(2)使用一定的市场手段来提高医疗卫生机构的速率单位(国研中心课题组,30005;李玲,30004;李玲,30006)。市场竞争的改革思路可归结为:(1)政府应当建立完善的医疗保险体系;(2)建立有效机制约束医疗机构行为政府应保证弱势群体的基本医疗服务;(3)市场竞争在提高医疗卫生市场速率单位方面都都可不里能发挥重要作用(顾昕、高梦滔、姚洋,30006;刘国恩,30006a ;刘国恩,30006b )。

  在此基础上,30007年3月,8家机构向决策层提交了医疗卫生改革方案,改革的建议包括健全和完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系等各方面的内容。在这四者当中,公共卫生服务体系的恢复和完善,需要政府承担应尽的职责,是各方的共识,药品供应体系的改革实际上服务和从属于医疗服务体系的改革。没有 医疗服务体系和医疗保障体系同时构成的医疗市场的供求变化规律应该是探寻医疗制度改革的核心难题,也是多方争论的焦点。

  然后对医改难题的讨论不应止步于此,你说歌词 亲们应该进一步审视缘何医疗事业会面临今天的困境,其发展的动力、演进的逻辑是本身?在各方激辩医疗制度改革的目标、途径以及政策取向时,似乎也应该把医疗改革本身作为对象装入 另一个 更立体的维度下去审视。从横向的制度底部形态看,医疗卫生体制改革作为我国经济和社会体制改革的重要组成累积,镶嵌于我国的制度改革之中,医疗改革都可不里能脱离本身大的背景;从纵向制度变迁深度看,现有医疗卫生制度绝非凭空出現,然后隐含在历史演进脉络之中,是我国卫生制度发展长河中的另一个 截面。然后了解该制度形成的背景及其前因后果,更有有利于正确认识和准确把握我国医疗制度的演进方向。

  我国医疗保障制度怎么里能演进成当前格局?实质上是问:政府、医疗机构和市消费者怎么里能相互作用以促成医疗制度变迁?医疗服务制度和医疗保障制度相互作用,饱含了医疗机构变迁和病患消费的激励机制。医疗市场中特殊的不取舍性、信息不对称最终形成医疗保障制度的高昂交易成本,本身成本却成为医患双方实现每个人所有效用最大化的工具。政府将根据该制度条件下社会福利实现和财政承受能力取舍有无 进行强制性制度变迁。然后,尽管财政负担在医疗保障体制中若隐若现,却决定了体制改革的进路与方向。医疗体制变迁是管理层、机构和医护人员同时行为的结果,然后从医疗体制演进过程中探讨当下医疗体制格局是颇为适宜的视角。

  与以往分析医疗改革文献的另一个 重要区别是,本文着重考察了我国医疗制度变迁的动因,然后以建国以来党中央、国务院及各部委所颁布的245项医疗制度相关文件为分析基础(其中与本研究密切相关的主要文件清单参见附表),根据行为主体的激励底部形态,把我国医疗保障制度变迁划分为六个阶段:(1)1951~1984年公费医疗建立和改进阶段。该制度经过约300年执行最终意味着着分析财政难以承受医疗系统的开支而于改革开放初期进行调整。(2)1984~1997年速率单位导向的医疗体制市场化改革阶段。本身阶段财政逐渐从供给方退出,将承包制引入医院形成科室承包责任制,从机制上确立了医疗机构面向市场的逐利行为,筹资市场化产生的后果是医疗费用高涨。(3)1997年迄今,财政支出逐渐从医疗领域需求方退出,医疗市场失范与利益集团化加剧,每个人所有和企业承担更多医疗支出,最终结果是医疗服务价格成为民生关注焦点。

  本文着重从交易成本和制度安排所隐含的激励机制出发,探讨强制性变迁中微观主体的策略性行为怎么里能对制度变迁产生影响,全文共分另一个 累积:第二节为文献回顾,归纳制度变迁的方向及其决定因素,并提出解释性框架;第三节分析低速率单位的公费医疗体制、市场导向的医疗体制改革和服务价格管制六个阶段的动因、约束与底部形态;第四节总结全文并展望我国医疗体制改革的方向。

  …………

  四、医疗保障制度改革的方向与政策含义

  对医疗供给方而言,我国医疗保障制度具有强激励。承包责任制使医院通过该制度可谋求更大收益,然后承包责任制已为医疗机构广为接受,固化为行业惯例,在匮乏财政资源而又要实现医疗事业发展的前提下,向消费者收费成为必然。卫生部门亦可通过放权、分利谋求部门利益,而随着放权系统进程,市场规制责任也难以为继。至此,在扭曲的激励机制安排下,医疗机构可利用医疗市场的特殊性不断谋求部门利益,微观主体不愿改变现有情形,因而医疗制度改革路径依赖中激励机制扭曲的底部形态表露无遗。机会说改革之初承包责任制学习模仿了企业改革,并促成医疗事业发展,没有 现今企业改革机会走向清晰国有和私营企业边界,缘何医疗制度的激励机制仍延续改革之初的制度安排?医疗制度改革有无 仍需向企业改革借鉴经验?

  医疗机构毕竟不同于企业,根本意味着着分析在于所提供产品性质上的特殊性,如医疗服务产品负实物性强、难以标准化、监督成本较大等。因而医疗制度改革不能自己以继续借鉴企业改革思路,而需充分考虑其底部形态后重新进行制度安排。总结我国医疗制度变迁历程,前事之师,有3点是亲们下一步医改所都可不里能忽略的。

  第一,财政约束是制度运行的首要考量。最初国家财政从医疗领域的退出源于政府可支配财力与医疗卫生开支间的巨大缺口,可算无奈之举;此番重提医疗卫生领域政府的基本责任,首不能自己归功于科学发展观和和谐社会理念对民生难题的关注,不过政府意愿变化眼前 的践行能力是超过30万亿元的财政收入。另一个 良好的制度设计要有可持续性,应考虑到未来经济放缓和财政收入下降机会对医疗保障制度持续性的影响。

  第二,制度的演进和变革既有其路径依赖的特点,也受时代变迁和相关制度的制约,需要审慎对待。都可不里能不考虑既有制度和行为模式对新制度的潜在影响,然里能脱离宏观背景设计制度。

  第三,市场导向改革时期的激励制度业已形成相应的利益格局和分利集团。固有的利益格局和分利集团直接影响制度的形成运作,机会意味着着分析良好初衷的制度设计在实践中变形,然后对医改制度未来运作的困难应当有充分估计。

  相应的,医疗改革的重点也应集中于如下多少方面。

  首先,矫正激励机制。无论哪种改革模式,医疗机构就有机会利用信息不对称谋求每个人所有收益,然后从微观上保证医技人员的收入水平源自于所提供的医疗服务是防止医技人员激励行为扭曲的必要条件輥輳訛。保证医技人员收入水平是个老难题,当前医生收入主然后医疗服务与药品器械回扣(包括医疗器械使用费提成)两累积,都可不里能从医疗服务中得到相应报酬就必然转向增加药品器械的使用费用(包括价格与数量),药价虚高和医药器械领域乱象在所难免。

  其次,引入竞争进行成本控制。根据世界上大多数实施健康保险国家的经验,设计良好的支付制度是控制医疗费用急剧扩大的重要辦法 。然而更重要的是“激励医生和许多保健提供者降低成本”。科尔奈、翁笙(1999)认为,国家有责任保证每另一个 公民获得基本医疗保障的权利,本身责任既没有 要求国家控制或拥有机构提供本身服务,也没有 排除本身机会性。关键取决于哪种所有制形式在有关国家最有效。一般而言,政府规制下的市场费用识别机制优于政府举办,然后引入足够数量的非国有医疗部门是另一个 更可行的取舍,一方面是机会非国有部门需要获得关键性的数量都可不里能终结生产者支配消费者的局面,每个人所有面则是机会在信息不对称情形下,通过竞争机制显示成本是必要的。

  第三,考虑好制度的衔接。这上方有3层含义。

  第一层含义是医疗保障制度实物的衔接,既包括新旧医疗保障制度的衔接,也包括城乡、地区间医疗保障制度的衔接,其重点在于相对公平性和可操作性。第二层含义在于医疗保障制度和许多保障制度,比如与养老保险、最低工资标准、最低生活保障等的衔接,同时构筑现代社会公民应享有的社会保障权利。第三层含义在于中国医疗制度怎么里能与更大范围的经济社会体制衔接的难题,这实际上意味着着分析着“向后退式”的医改必然与社会系统进程不相适应。

  医改中另一重要内容是医保制度的运行和管理怎么里能操作。无论是从中国历史经验还是国外的实践看,对医疗服务供给方的管理就有关键。“社会利益部门化,部门利益单位化,单位利益每个人所有化”,似乎成为渐进改革中许多行业部门的同时底部形态,多年来政府职能缺失与错位意味着着分析的行业既得利益格局形成。从医疗卫生行业来说,相关主体都具本身程度的信息垄断优势,卫生行政当局行政权力主导更加剧了本身垄断优势。因而,机会没有 相应的机制或抗衡的力量打破本身信息优势,没有 制度的演进的路径将指向有有利于行政权力利益的垄断,有损行政权力利益的改革辦法 都将难以推行輥輴訛。比较国资委与国有企业间的关系,国有企业盈利模式与民营资本进入之间的关系就不能自己明白本身点。然后管办分离,排除既得利益集团的影响,减少政府的决策范围,破除国家所有和控制的垄断,允许不同的所有制形式和协调机制之间的竞争你说歌词 才是正确改革方向。

  最后不得不指出的是,目前关于医改方向的讨论中绝大多数讨论都忽略了重要的许多,那然后“政府主导”与“部门主导”的根本性差别。所谓政府主导的真正含义,在于强调国家保证公民获得基本医疗保障权利的根本性责任,政府主导意味着着分析着社会公众和各阶层的意见都都可不里能充分表达和得到尊重。从本身深度讲,关于医改方向,不论“政府派”还是“市场派”在本身点上是完整可不都可不里能达成深度一致的。而部门主导改革系统进程的结果很机会是进一步的利益部门化,我国多项不成功的改革过程机会清晰地昭示了本身点。中国未来改革系统进程可不都可不里能打破利益集团化和部门利益化,医疗制度改革将是一块试金石。

  (作者单位:高春亮,南京财经大学南京都市圈研究中心;毛丰付,浙江工商大学经济学院;余晖,中国社会科学院工业经济研究所)